鼻穿梭提升术
 
       整形外科医生正面临着患者施加的压力，他们希望简化手术，比如减少瘢痕或者减少手术时间及恢复时间。在一些美容手术方面，我们已经拥有了一些非手术替代疗法，如肉毒素注射，软组织充填剂产品及悬吊线用于提升等。但鼻整形中的微创疗法并不多。有些患者的鼻整形手术并不一定要按照标准鼻整形手术流程进行。在一些病例中，只需调整鼻尖突出度及旋转度就能达到满意的结果。小心地选择那些驼峰、鼻基底宽或骨性鼻偏斜不严重患者，对其轻微改善软骨性鼻尖突出度或向头侧的旋转度就可获得到满意的结果。
       目前已有多种关于缝合悬吊技术的记述，多数用于全麻下将软组织提升到满意的位置。鼻整形手术中绝大多数都需要采用一种或多种缝合技术来重塑鼻尖。同样，文献中也有很多关于以鼻中隔尾侧作为用于固定的支柱，改善旋转度和突出度的方法。但是，所有方法都只是鼻整形手术中的辅助手段,即没有提出来将它们应用于微创手术中以矫正鼻尖畸形。因此，我们提出一种可在门诊局麻条件下进行，无需恢复时间，并可与其他微创手术同时进行的一种简单的术式。我们的技术通过在鼻侧壁刺穿一个小孔后经皮缝一个荷包，将鼻尖提升至超过驼峰，达到悬吊鼻尖的效果。这要靠双针（Double-sided needle）或者梭子以垂直方向将下外侧软骨固定到眉间的骨膜，即掩盖鼻中隔的突出部分，并轻微地调整穹隆间距。这一术式因其简单、有效，使患者感到满意。

       上述的的双针两侧都有针尖，中间部分有针鼻，两向都可以使用。因此医生无需拉出皮肤就可以缝合皮下组织（图1）。Wilson首先对其进行了描述，并在1986年用于患者，但是通过Sulamanidze才使其得到了普遍的推广。这是传统梭子在外科的转化。根据其历史作用，将这一技术命名为穿梭悬吊（Shuttle suspension），来概括其作用的机理

患者及方法

作者对精心挑选的86名患者用穿梭悬吊法进行了微创鼻整形术，并随访8-24个月。患者年龄为21到62岁，所有患者都不愿接受鼻整形手术，而是要求轻微地改善鼻子外形。其中5名为二次鼻整形患者。

手术前标记中线及鼻穹隆最突出的部分，穹隆及鼻中隔尾侧浸润注射局麻药。5到10分钟后，切开单侧贯穿切口，用精细剪刀潜行分离上方的鼻背皮肤至眉间。在上、下方软骨交界处及内侧脚之间也同样进行分离。用15号刀片在鼻侧壁，内眦的内侧5mm处的皱纹上切开一个长2mm的穿刺切口。这个切口可在右侧，也可在左侧，主要看术者喜好。用弯的双针穿好3-0聚丙烯缝线至中间部分，水平刺入皮下组织，穿过眉间的骨膜。通过针的轮廓追踪针的位置，并沿其方向前推；在眉间的另一侧部分穿出皮肤。接下来用另一侧针尖重新刺入，沿皮下层将针垂直向下推到鼻尖，部分穿出下外侧软骨最突出处的皮肤。转到水平方向，对称地刺入两侧的下外侧软骨；最后穿出一针垂直向上，即开始时针进入切口的方向。这样下外侧软骨就通过线的两端固定到了眉间的骨膜（图2）。通过这一方法能够矫正鼻尖突出度和旋转度，同时还能缩短鼻子到合适的长度，无需驼峰切除或磨锉就可以掩盖严重的驼峰（图3）。对于要求更多的鼻尖突出度或上外侧软骨的反作用力较强的患者，则需要在内侧脚之间进行分离，用3-0可吸收缝线经皮嵌插（tongue in groove）缝合到鼻中隔的高点。要减少上外侧软骨阻力，还可以在上、下软骨间进行分离。

术中拉紧缝线时，可以通过观察鼻尖旋转度来决定其巨大的变化及明显的效果。这是个判断鼻尖旋转和突出程度的关键步骤。建议在所有病例都要进行轻度的矫枉过正。如果鼻中隔过长，可以通过贯穿切口同时部分切除鼻中隔尾侧。然后用可吸收缝线缝合贯穿切口，用拉合胶布封闭眉间的创口。术后夜间鼻子粘贴胶布3-4天，告知患者再粘贴同一胶布3周。

图1手术步骤。（A，B）用弯的双针穿好3-0聚丙烯缝线至中间部分，水平刺入皮下组织，穿过眉间的骨膜。通过针的轮廓追踪针的位置，并沿其方向前推；在眉间的另一侧部分穿出皮肤（C）。接下来用另一侧针尖重新刺入，沿皮下层将针垂直向下推到鼻尖，部分穿出下外侧软骨最突出处的皮肤(D)。转到水平方向，对称地刺入两侧的下外侧软骨(E)；最后穿出一针垂直向上，即开始时针进入切口的方向(F)。这样下外侧软骨就通过线的两端固定到了眉间的骨膜。

图2（A）鼻背驼峰明显的24岁女性。（B）示术后悬吊缝合的掩盖效果。

结果
  
满意度调查显示86名患者中的12名对结果满意。7名患者对结果不太满意，2名患者后来接受了一般的鼻整形手术。5名患者认为矫正过度而取出了悬吊缝线。开始的4名患者在悬吊之前没有进行鼻背的潜行分离。经过远期的随诊，发现效果不够持久，因而对其进行了改进，对鼻背进行潜行分离，以实现皮下的纤维化。对62名患者在鼻中隔尾侧与内侧脚之间进行了缝合。

悬吊缝合对二次鼻整形患者同样非常有效。在损失了矫枉过正的突出度和旋转度，其后随诊结果都很持久。手术时间少于15分钟，随诊时间为24个月，在此期间我们发现在3个月后会出现最终的结果，而且之后不会发生变化。我们还没有发现因永久性缝线而出现通过皮肤可见或者可触及缝线的并发症。

讨论
当格言“少即是多（Less is more）”正在风行的时候，在鼻整形界我们还不能为我们的患者提供可以接受的微创替代方法。并不是所有的患者需要整套的传统鼻整形术来解决他们的问题。事实上，很多患者并不需要。另外一些患者因为不能够为术后恢复期挤出时间或因为健康问题而不愿接受变化明显的手术。这一术式的主要目的是为患者提供在门诊局麻条件下15分钟内完成鼻尖重塑的简便方法，是在患者心目中类似于肉毒素及充填剂方法。
文献中已有很多将缝合技术用作鼻整形的辅助技术的记述。Joseph利用缝线将鼻尖固定到鼻中隔尾侧，不久后又有新的缝合技术问世。但是，所有的文献中只是将其作为传统鼻整形术的辅助组成部分，并没有把它用于矫正鼻畸形的单独的微创术式。对于严格选择的患者，我们可以在门诊局麻条件下的进行这一无需恢复时间的术式。这一术式不会损害鼻子的关键结构，因此不会造成上外侧软骨切除造成的皮肤不规则或上外侧软手术造成的的内鼻阀问题。

我们选择了骨性鼻结构的问题不明显的患者，其中包括第一次手术中旋转和突出鼻尖不够充分的患者。鼻尖的旋转和突出不足是鼻整形手术后最常见的问题，控制鼻尖成为鼻手术最具挑战性的问题。相比其他手术矫正轻微的术后问题，用穿梭方法能更好地满足二次鼻整形患者。而且，二次（整形的）问题与老化过程有关（如鼻长度延长），因此可以与面部再青春化，如脂肪注射，其他悬吊及面部提升等术式结合轻松，安全，快捷地解决问题。事实上，年老的患者受益更多，因为反作用力小，初始旋转度的变化会更小（图4）

鼻尖宽度也是鼻尖协调的一个重要因素。因为穿过下外侧软骨的荷包形状是圆形，打紧线结使鼻软骨向内倾，因此可以获得轻微地收紧鼻尖的效果。线圈的尾侧部的作用类似传统的穹隆间缝合，不同之处只是通过皮肤进行。要达到相似的效果，也可以单纯在鼻中隔尾侧进行悬吊缝合，但是，这对一些病例可能造成鼻小柱回缩。首先进行鼻背悬吊，便于判断旋转程度，然后可以相应地进行鼻中隔小柱缝合，这样就能避免鼻尖回缩的风险。另外，对于鼻突出不足的患者，通过分离内侧脚之间，并将它们以舌榫法在高位缝合到鼻中隔，能够额外增加1-2mm的突出度，并可能会增加远期效果的稳定性。如果鼻中隔过长，可以在前尾侧部切除一段，以减少鼻中隔软骨产生的反作用力。为了进一步减少结构的反作用力，尤其是上外侧软骨，可以分离上、下软骨之间，以提供软骨重叠的空间。
对于鼻额交界很深的患者，悬吊线结可以用来代替充填剂以掩盖鼻背的突出。鼻背的分离十分重要，鼻背分离可以造成皮下组织纤维化，以达到持久的固定作用。在皮肤分界处快速形成瘢痕组织，能够向生物胶一样持久地固定新的鼻尖位置（图5）。根据经验，最少需要3-4周才能形成坚固而持久的纤维化。悬吊后如果在这段时间内分离，可以恢复原样。我们通过观察患者发现了这一优点。下一步研究，我们将对鼻长度，鼻唇角进行术前术后的多次对比，以便准确地判断必要的矫枉过正。
r结论
在此介绍的穿梭提升法是为数不多的鼻尖微创替代方法之一。我们对于选定的患者进行了简单的门诊手术，没有出现明显的并发症，患者也很满意，而且只需要2-3天恢复时间。悬吊缝合有着类似内夹板的作用，最终的结果源于组织的纤维化。短期内可以恢复原样的优点能够吸引对鼻手术效果心存疑虑的患者。要牢记达到满意而持久的结果所需的3个重要步骤：潜行分离鼻背皮肤，轻度矫枉过正鼻尖及（多数患者）分离内侧脚并经皮缝合鼻中隔鼻小柱。

图3 （A，C）面部老化的58岁女性。（B，D）进行睑成形术、颈部及面部悬吊术、鼻悬吊术1年后。

图4（A，C）对鼻子不满意的26岁女性。（B，D）鼻悬吊术1年后。